理赔水分太多车险伤者救治执行社保标准

2005-5-20 11:03:30 来源:深圳晚报编辑：rhx 点击：

医疗理赔水分太多，医保服务合作网络开始构建
　　车险伤者救治执行社保标准
　　昨日，记者在深圳市9家产险公司与第二人民医院的合作签约仪式上获悉，医保双方对伤者住院、检查、用药、诊疗到理疗康复、出院等十大环节达成共识，车险出险人的救治标准原则上按照深圳市社会医疗保险的各项标准执行。
　　相互扯皮患者遭殃
　　记者从昨天的签约仪式上了解到，深圳产险每年保费收入约为30亿元，其中车险占了较大比例，车险业务的赔付款额每年约为15亿~18亿，其中40％赔款（即6亿~7亿元）涉及车辆事故伤人赔付。“医疗理赔中的水分太多了，”一位业内人士告诉记者，在医疗理赔过程中，由于用药治疗标准界限不清、赔付结算程序不明，医院和保险公司在结算医疗费用时相互“扯皮”情况屡见不鲜。二院医保办的工作人员林先生告诉记者，由于在用药、检查项目、治疗项目等方面有争议，前年某保险公司拖欠该医院医疗款高达280万，甚至出现病人迟迟不能出院的情况。“医院和保险公司互相扯皮，到最后还是老百姓遭殃。”
　　住院医疗也能获担保
　　据介绍，该医保合作的新模式通过统一的合作协议，明确了双方在医疗工作中的权利和义务，在技术标准方面，通过医保双方的多次协商，确定了从伤者住院、检查、用药、诊疗到理疗康复、出院等10个环节的具体规定。记者注意协议中注明了救治过程原则上要按照深圳市社会医疗保险的各项标准执行，一般来说病人每天的住院费用上限为55元。不过由于商业保险所需交纳的保费多，被保险人所享受的权益也更多：协议规定了病人有用药的选择权，不过非保险范围的费用需由个人支付；在抢救过程中，以救人为先，可超出社保用药、诊疗的标准；此外，保险公司还要尊重医生的用药权，如果用药和诊疗项目需要超出社保范围，经保险公司同意可以实施。
　　记者还了解到，道交法第75条规定：“肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用”。由于目前强制保险尚未出台，深圳保险业将实行“担保函结算制度”。该协议中保险公司的担保范畴从以往的“抢救担保”扩充到“住院医疗担保”，具体的担保额度各公司根据不同情况而定。
　　合作范围将扩大到32家医院
　　据悉，此次经营车险的9家产险公司与二院签订协议标志着我市医保服务合作网络开始建立。除二院外，还有31家医院进入了合作网络的名单中，各产险公司可根据具体情况从中挑选部分医院进行合作。深圳市保险同业公会自律协调工作部工作人员于颖表示，这些医院是经过筛选的，选择标准包括如下几点：必须是二甲以上的医院，拥有足够多的床位，获得市级以上卫生部门颁发的经营许可证，必须是社保定点机构，在120急救网络之内，符合省、市规定的收费标准。据悉，医保服务合作网络的下一步合作领域将扩大到短期健康险、意外险、责任险等险种。

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