保险维权10大难点待突破

　　保险是我国消费升级后一个新的消费热点。不过，大多数消费者对保险业务知之甚少，对保险条款一知半解，对繁杂的理赔程序迷惑不解，而保险业的诸多不规范行为使得保险纠纷层出不穷，保险也因此成了消费维权的难点之一。

　　【难点一】

　　不如实告知的责任 全部由投保人承担

　　在人寿保险类合同中，如果消费者以前患过某种病或患过一些类似家族遗传疾病等情况，没有事先告知的，保险公司就可以免除责任，终止合同。但在人身保险合同的签单过程中，保险代理人为了促成合同成立，获得佣金收入，违反对保险公司的忠诚义务，有意忽略甚至阻碍消费者将患病史、家族遗传史、财务状况不佳等不利因素告知保险公司。当被保险人索赔时，保险公司却以被保险人没有履行如实告知义务、不符合承保条件为由拒赔。

　　【典型投诉：投保7年住院开刀遭拒赔】

　　“投保了七年，如今生重病住院开刀，保险公司却拒赔了。”浙江宁波的何女士对此怎么也想不通。据何女士介绍，她和丈夫2000年各买了某人寿保险公司的5份重大疾病保险和1份附加住院医疗保险，每年1600多元的保费一直按时支付。2007年5月，何女士突发心脏病，手术花去治疗费等7万多元。

　　当年9月，何女士持保险单到保险公司理赔。然而得到的消息却是5万元保额的重大疾病险不能理赔，最多只能理赔5000元住院险，理由是何女士投保时有隐瞒病史的情况。

　　“签合同时营销员并没有提到什么如实告知呀，况且我在投保前按照保险公司的要求做过体检，一切正常。”1990年患过风湿性心脏病的何女士，对于保险公司现在才翻出陈年老账说隐瞒病史的做法非常不满。

　　点评及建议：对于保险代理人故意阻碍投保人履行告知义务的行为，保险公司一经发现就应该追究代理人的民事和行政责任，对于由于代理人的故意阻碍投保人履行告知义务导致保险公司承担了给付保险金义务的个案，保险公司要向保险代理人进行追偿。

　　【难点二】

　　代理人虚假宣传，误导、诱骗消费者 投保后推卸责任

　　现在许多保险代理人联系的保费直接和工资挂钩，为了促成合同成立，代理人常常违规宣传，夸大或变相夸大保险合同的利益，无依据地用收益率向投保人解释保单价值的累积过程，预测不确定的投资利益；向投保人隐瞒退保说明和保单前三年度退保金额，不向保险消费者出示保单对应的现金价值表等信息。对于免责条款也不说明白，而一旦出现纠纷，就认为口说无凭，推卸责任。

　　【典型投诉：保险是“基金中的基金”？】

　　2007年9月，北京市民张先生收到一则短信说，某公司旗下的一个基金产品，稳健抗跌，收益前景好，现在介入正合适，留邮箱或电话×××（手机号），而短信最后的落款竟是一家寿险公司。张先生照着短信上的号码打过去，保险公司业务员所说的一番话更让他一头雾水。据业务员介绍，这个产品的风险比基金还低，收益率98％，去年是78％，产品最大的特点就是抗跌，是“基金中的基金”。

　　“基金中的基金”会是什么呢？张先生询问半天才明白，业务员讲的是投连险。“可听业务员讲了半天，只提收益，并不说明这是保险产品，也不说明初始费用是多少，头一年赎回会损失多少本金。”张先生说。

　　点评及建议：北京保监局提醒，把和股市挂钩的投连险、万能险说成是基金，是误导投保人的行为。如果发现销售人员有误导行为，最好及时向监管部门投诉举报。在订立合同前，保险公司及其业务员必须将保险合同的条款全文交由消费者，而不能够仅仅凭借宣传材料本身。保险营销员展业时，必须说明保险产品的特点、保险责任、免除责任，以及退保损失、10天犹豫期等。保险公司应该对所有的客户进行回访、认证。

　　【难点三】

　　代理人骗保、退保、自办保险 导致保单无效

　　保单是保险的凭证，然而，一些代理人利用保险公司管理的漏洞，在收取保险费后，出具假保单、收条，甚至自办保险，侵害消费者的权益。也有一些代理人代消费者签名甚至退保，导致保单失效。

　　【典型案例：寿险公司业务明星千万元骗保案】

　　2007年11月，位于湖南和广东两省交界的山区小城宜章县爆出“史上最大的寿险营销员骗保案”——某寿险公司宜章支公司“业务明星”刘晓曼因涉嫌骗保于当年10月中旬被刑拘。据称，有超过100多名客户报案称从她手中购买了“国寿鸿鑫险”，总金额超过2200万元。

　　刘晓曼的骗保手段大致可以分为三部曲：第一步，不断吹嘘，凭借“业务明星”光环骗取保户信任；第二步，许以高额回报，进行“利诱”；第三步，收钱，用毫无效力的凭据蒙骗保户。

　　对于消费者手中的各种“保单”、“保费收据”、“收条”等，该寿险公司宜章县支公司的答复是：这些都是“假货”，骗保案完全是刘晓曼的个人行为，诈骗所得并未进入公司账户，公司无法退钱。不过，这种说法显然难以得到保户们的认同，保险公司在“暂收费”和收取保费等环节上的漏洞才是导致该事件的深层原因。

　　点评及建议：保险消费者要有防范意识，不要轻易相信高回报，保单要有原件，并要求业务员提供盖有公章的收据或者正式发票，缴纳保险费时，尽量选择转账支付。

　　【难点四】

　　霸王条款导致 权利义务明显不对等

　　保险条款繁杂难懂往往令消费者望而生畏，更让消费者畏惧的是其中的霸王条款，因为这些条款很多是对投保人不利的。例如某保险公司推出的机动车综合保险条款当中，保险人负责赔偿的只规定了5项内容，而保险人不负责赔偿的，或者因为其他一些突发情况可以拒绝赔偿的有60项内容，权利义务严重不对等。

　　【典型案例：保险索赔48小时报案于法无据】

　　保险公司行业惯例要求，被保险人应当在保险事故发生的48小时内报案，否则保险公司有权拒绝赔偿。不过，2007年10月，北京市第一中级人民法院在一起案件中，根据具体情况，首次突破保险合同字面约定，认定保险公司不得以被保险人未履行48小时通知义务为由拒绝赔付，并依法判决保险公司给付人民币12230.1元。

　　据悉，此案中的被保险人史某于2005年12月与平安财险公司签订了机动车辆保险合同。保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知平安公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。2006年8月12日，史某驾车与另一车辆发生了交通事故。后经房山交通支队认定，史某负次要责任。事故发生3天后，史某才拨打平安公司的报案电话。2006年9月18日，平安公司据此向史某发出拒赔通知书。

　　虽然多数车主认为，“48小时内报案”这一保险条款并不存在太大问题。不过在北京凯亚律师事务所蒋苏华律师看来，“48小时内报案”这一条款没有法律依据，本来就可以看做是无效的条款。上海汇业律师事务所汤淡宁律师也表示，“48小时内没有报案，保险公司不予理赔”这一条款的确存在格式条款的嫌疑，这中间存在一个条款合理度的问题。它并不能被看做是一条免责条款，而目前来说，事实上它在一定程度上有免责的效果，这对于车主来说是不利的。

　　点评及建议：广大投保人在订立保险合同时，应仔细审查其格式条款，尤其是涉及到保险公司免除责任的条款。投保人如果感觉无法准确理解条款的含义，则有权要求保险公司作出明确的说明。同时，格式合同并非双方磋商形成，为保证缔约双方权利义务的公平合理，格式条款提供者应当提醒对方当事人注意免除或限制其责任的条款，以使对方能够在知悉和了解免责或限责条款内容的前提下，作出是否订立格式合同的选择决定。如果保险公司就这类条款未尽提示注意义务，投保人可向法院起诉，以维护自己的权利。

　　【难点五】

　　意外险不赔 “非病理性猝死”

　　是否构成“意外伤害”，这是意外险是否赔偿的关键之一。记者调查发现，目前各保险公司普遍认可的说法是：意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

　　但是，这一行业公认的说法却被中国保监会认为是频频引发纠纷的“问题条款”。尴尬的是，一些保险公司至今拒不执行中国保监会的相关规定，以至于不少“意外伤害”情形均被排除在赔付范围之外，部分游客即便购买了意外险也等于白买。

　　【典型投诉：旅途中意外身亡，保险公司拒赔】

　　2007年8月，四川成都市民祝先生与某旅行社签约前往九寨沟旅游，并购买了旅游意外险。旅途中，祝突然滑倒并昏迷，后经抢救无效死亡，医院结论为“心脏猝死”。事后，祝的亲属向永安财产保险股份有限公司四川分公司索赔，但该公司以祝所购旅游意外险中不含“急性病身故”险为由，表示只能赔付1万元的遗体遣返费用。

　　祝是否因“意外伤害”死亡的呢？针对“意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”这一沿用至今的行业公认说法，中国保监会早在2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中就已将其认定为频频引发纠纷的“问题条款”，并明确指出各保险公司关于“意外伤害”的定义未将游客因“非病理性猝死”包括在内，进而要求各保险公司在制定条款时要站在消费者立场考虑问题，以避免或减少同类纠纷的发生。不过，诸如永安保险公司等大部分保险公司至今仍未就此进行修改。

　　点评与建议：游客买了保险却难以得到赔付，那买保险还有何用？保险公司对行政职能部门制定的规章制度视而不见、拒不执行，那规章制度又有何用？毕竟，保险公司不只是唯利是图的商人，还承担着相应的社会保障责任。

　　【难点六】

　　买票搭售保险待规范

　　购买保险与否，完全是消费者的个人行为，然而，一些车站在售票过程中，直接把几元钱的保险费加在票价上“捆绑”出售。尽管售票窗口上写着自愿购买的提示，但是在没有乘客主动提及是否购买保险的情况下，售票员没有任何询问就把保险费计入车票票价中，涉嫌强行搭售。

　　【典型案例：卖火车票强搭保险遭查处】

　　2007年11月，新疆呼图壁县查处了一起利用给农民工卖火车票，强行搭售商业保险的违法事件。

　　据一些购买了返乡车票的农民工反映，在呼图壁县一家名为红莲山劳务派遣有限公司的售票窗口买票，必须先购买45元的“外出、外来人员人身意外伤害保险”，否则就不给订票，而且还必须写明，是本人自愿购买保险。

　　经呼图壁县监察局初步调查，在一个月内，这家劳务派遣有限公司就利用给农民工订购火车票强行搭售了3000多份商业保险，总金额超过13万元。根据调查情况，11月底，呼图壁县人民政府责令中国人民财产保险股份有限公司呼图壁县支公司清退所有保费。

　　点评及建议：同一窗口出售车票、保费单，确有强制购买之嫌。保险公司应与交通运输兼业代理部门协商，设立专门的保险窗口，由旅客自主选择是否购买保险。

　　【难点七】

　　团体险谁来履行告知义务？

　　学校投保学生团体险后，学生患病住院治疗，保险公司拒绝理赔，理由是被保险人投保时隐瞒既往病史。由此引出一个维权难题：销售团体险时，保险公司应当向谁询问参保学生的情况，由谁来履行告知义务？

　　【典型案例：保险人未询问，投保人不负有告知义务】

　　2006年8月，投保人南京工业大学与保险人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安财险江苏分公司）签订学生团体短期健康保险和意外伤害保险合同一份，受益人为被保险人即包括李某在内的7183名在校学生，投保险种包括平安学生意外伤害保险、平安附加学生意外伤害医疗保险和平安学生幼儿住院医疗保险在内的3个险种。

　　保险期间，李某因左小脑动静脉畸形住院治疗，花费住院费、医疗费共计36719.9元。出院后，李某向平安保险江苏分公司提出理赔，后者以李某有3年前左小脑动静脉畸形手术史，属于保险合同免责事由而不予理赔。

　　李某认为，平安保险江苏分公司在未向她本人或监护人了解她是否有既往病史，又未向她本人或监护人明确说明合同条款的情况下，所提供的格式免责条款应属无效，遂向法院提起诉讼。

　　法院审理认为，双方签订的保险合同合法有效。根据《保险法》采用的询问告知主义原则，即投保人的告知范围以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，不负有告知义务。由于保险公司未采取有效措施向投保人提出一一询问，使得作为被保险人之一的李某在不了解询问内容的情况下，无法通过投保人向保险公司如实告知其既往病史。而作为投保人的南京工业大学并非专业保险机构，也非兼业保险代理人，在保险公司未提出一一询问的情况下，并不负担对李某的既往病史告知的义务。

　　据此，法院于2007年12月对此案作出一审判决，保险公司因未告知的既往病史而免责的保险条款不发生效力，平安保险江苏分公司应承担给付保险金22751.97元。目前，此判决已生效。

　　点评及建议：学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人，学校与学生应均为告知义务人。保险公司如要求投保人或被保险人如实告知，则应当采取具体询问措施，对每名参保学生一一提出询问，比如通过学校向每名参保学生发放询问单，参保学生填写后由学校统一交给保险公司，或者可以要求学校在其提供的参保学生名单中，设置每名被保险人健康告知栏等方式，明确学生团体险中三方的咨询与告知责任。

　　【难点八】

　　车险定损、维修 不应单方说了算

　　定损及由谁维修事故车，现实生活中多由处于强势地位的保险公司说了算。但是这一保险行业惯例不仅有悖公平原则，而且有损车主（投保人、被保险人）的合法权益。

　　【典型案例：车主自选修车点 保险公司也得赔】

　　2005年5月，四川成都车主刘先生与太平洋保险公司四川分公司签订了机动车辆综合保险合同，为其奔驰S600轿车投保了车辆损失险、三者险等。2006年3月，刘驾该车与其他车辆相撞，太保四川公司为该车定损为14万余元。在就定损金额、维修单位、修理项目等协商无果后，刘先生单方将该事故车送到奔驰公司在成都地区唯一授权修理奔驰车的4S店进行维修，共花费27万余元。然而，太保四川公司不愿就超出部分买单，并认为超出部分属“扩大损失”，应由刘自行承担。

　　2007年10月，成都市中级人民法院对此案作出终审判决，判定太保四川公司承担8成赔偿责任即赔偿刘先生维修费21.61万元，并承担相应利息。法院认为，在未能协商一致情况下，刘先生直接将车交由奔驰公司在成都地区唯一指定的4S店维修，该处置行为符合消费者的正当情理及车辆的实际情况，且避免了损失的进一步扩大；太保四川公司迟滞履行相关赔偿义务并导致该事故车维修费用损失的发生，因此应承担主要责任。

　　点评与建议：jrj保险公司单方定损并确定事故车维修方，这在现实生活中非常普遍。不仅如此，多数保险公司在保单中往往不愿明确维修方，这也是导致类似纠纷不断的原因之一。成都中院在终审判决中否定了这一行业惯例，值得赞许。我们建议各保险公司要么与车主协商并在保单中明确约定维修方，要么由保险公司提供多家有资质的维修单位以便车主选择，由此避免类似纠纷的发生。

　　【难点九】

　　家财险如何定义家庭财产？

　　家财险是个人和家庭投保的主要险种之一。然而，各个保险公司对于家庭财产的定义却是概念模糊。在界定家庭财产的范围时，有的指存放在本保险单载明地址的室内财产，有的指存放、坐落于本保险单所载明地点的财产。至于家庭财产具体包含哪些物品，保险业通常有一套约定规则，即通过家庭财产保险合同以条文形式罗列出可保物品、不保物品。例如，家用电器、家具可保，有价证券、自行车不保等，并列出一系列附加的保险责任和除外责任。

　　业内人士透露，保险公司与消费者签订的家庭财产保险合同，乍一看明细合理，深究起来能发现存在不少问题。普通消费者因缺乏专业知识难以发现，等到遇到实际问题了再找保险公司为时已晚。

　　【典型投诉：家财险不保墙外物惹争议】

　　2007年夏天，江苏省高淳县徐先生安装在自家楼顶的太阳能热水器被大风吹倒，整个箱体和吸热管全部报废。事后徐先生记起自己曾购买了人保公司的长效家庭财产保险，于是他来到人保江苏省分公司高淳县支公司申请理赔。保险公司的工作人员进行现场查勘后拒绝理赔，理由是“太阳能热水器放在室外，不在保险财产范围以内”。

　　对于保险公司拒赔的理由，徐先生表示难以接受。徐先生认为，太阳能热水器是由室外太阳能板和室内部件组合而成的家用电器，如果没有外部设备，该热水器无法使用，保险公司不能因为其放置在室外，就认定其不是家庭财产。

　　在徐先生与人保高淳县支公司签订的《长效还本家庭财产（定额）保险条款》第一条约定，“凡存放于本保险单载明地址的房屋内属于被保险人自有的下列家庭财产，均可向保险人投保：单件价值在200元以上的家用电器”，在“不保财产”条款中，并没有列出太阳能热水器这一项。

　　点评及建议：中国保险监督管理委员会江苏保险监督管理局信访办一位工作人员表示，目前，保险公司在为消费者办理家庭财产保险时，对家庭财产的定义确实存在一些约定，在拟订合同条款时，有的会在合同中约定为“室内”，并载明详细地址，一般存放在室外（包括阳台）的物品都不保。消费者在签合同时，要对存放于房顶、阳台等地点的可能引起争议的财物进行特别约定，严格根据合同执行，以免权益受到侵害。

　　【难点十】

　　农民工保险期待 “一卡走天下”

　　农民工保险“制度不统一，各地区差距大；参保率低、退保率高”等保障问题一直没有得到很好地解决。“如果农民工的社会保障问题解决不好，20年后，那将是一个可怕的社会问题。”长期从事基层法律工作的王林委员说。

　　据悉，我国还没有建立统一的农民工养老保险制度，而具有地区特色的独立型、综合型、纳入型农民工养老保险制度差别较大，还有一些地区没有农民工养老保险制度。此外，目前我国农民工养老保险的覆盖率只有15％，而平均退保率达到40％。

　　【典型事件：珠三角农民工掀起退保潮】

　　清晨七点，天刚放亮，在广东深圳市社保基金个人服务中心，近百人紧紧地挤在一起，排在服务中心大厅门口，他们几乎都是外地人，而且都是为了办理同一项业务——退掉养老保险。据工作人员介绍，自从服务大厅2003年开始办公以来，每年春节前这里都会聚集如同潮水一般前来退保的农民工，曾经达到一天4000多人。

　　深圳市社保局的数据显示，2007年深圳共有493.97万人参加了基本养老保险，退保的人数为83万人，而成功转保的人数只有9672人。

　　据了解，农民工退保的主要原因是：农民工缺乏对养老保险制度的信任、养老保险缴费基数过高、养老保险跨地区转移接续困难、累计缴费15年门槛难以逾越、地方政府不愿增加支出、企业不愿意为农民工缴费等。

　　与对转入社保的冷漠相比，各地对退保者倒是非常欢迎，原因很简单，根据我国的社保制度，个人所缴保险费为“小头”，单位缴纳的统筹部分才是“大头”，打工者退保，单位所缴纳的统筹部分就被充入了地方社保基金。据报道，仅东莞市某镇社保分局，去年1—10月因退保沉淀进本地账户的社保资金，就在3200万元以上。

　　点评及建议：“农民工退保看似个人交纳的现金一分不少地保证拿回，没受多大的损失，但几年甚至七八年的缴费年限将作废，个人账户将不存在，对于广大农民工而言其实是巨大的损失。”政协委员王林的话让人不无担忧。因此，完善农民工社会保障体系刻不容缓。尽快实现全国社保一卡通，不仅是完善农民工养老保险制度，促进劳动力合理流动的客观需要，而且有利于解除农民工的后顾之忧，促进农村剩余劳动力的合理流动。