据《新京报》报道，9月12日，华盛顿爆发万人游行抗议奥巴马的医改计划。奥巴马执政以来的最大考验已经到来。

美国估计到2012年每年有4.3万亿美元（相当于GDP的1/4）花在医疗上，这显然已经失控，改革刻不容缓，问题是该如何改革。

医疗产品本质上是一种稀缺的刚性商品，说它刚性是因为人人都需要，稀缺是无论是合格的医生还是患者需要的先进疗法都不可能应市场需求无限制生产。对于这种商品，只会有两种现象，一种是国家包办保证惠及每个人，另一种是交给市场。前者的缺点是效率低下。例如我有个在英国的朋友牙痛，结果被告知手术要排队一年。而另一位在加拿大的朋友，妻子长了子宫瘤，手术被告知要排队两年，最后不得不回中国做手术。后者则会造成价格大幅度上涨（类似于香港的房地产市场）；这是全球所面临的医保悖论。

奥巴马的医改政策本质上是向前者靠拢，但是他知道很难直接说服崇尚竞争和市场的美国人，于是又开始了他竞选时百试不爽的包装手法。他把他的医改方案说成能够惠及全民，又能削减成本，还不压抑创新；但是这次美国人民似乎并不买账。

例如现在的美国医保有个重大问题，就是不向雇主替员工支付医疗保险征税，听上去这样不错。但实际上操作中由于雇员不是从自己工资中掏出医保费用，就不会慎重考虑控制成本，于是工会不断要求雇主提高医保福利去购买更高端的保险，等于和保险公司形成唱和共谋关系。雇主在工会的压力和可以减少税负成本的诱惑下很容易退让；最终导致医保成本的增加大大快于工资和经济的增长。通用汽车宣布破产的一个重大原因就是医疗保险和养老金负担太重。

对这个问题，麦凯恩的解决办法是把福利工资化并且要征税，但是奥巴马既不愿意太得罪他的票源—工会，又想削减成本。于是他的方案是对保险公司的高端保险征税，认为这样可以增加高端保险成本，让工会放弃一味追逐更好的保险。问题是这一方案本质上没有打破工会和保险公司的共谋关系，同时又对愿意付钱购买高端保险的高收入人群不公平，因为这个方案等于在给他们加税。

奥巴马方案中另一个重大问题就是模仿欧洲的办法大幅削减医保中个人承担的比例，甚至是一个很小的固定费用。这种办法就会造成患者不关心医疗费支出，医院当然更不关心（反正有医保机构承担费用），随便一个小病医院都会把核磁共振等等昂贵的手段用上以便谋求更高的利润，最终实际影响了治疗真正的大病和重病的资金。

奥巴马在演讲中慷慨激昂地说，美国这样一个伟大的国家怎么能够容忍有三千万人没有保险！问题是在美国现在的财富实力下，教会和私人慈善机构已经能够向这三千万没有医疗保险的人群提供基本医疗保障，更不用说美国法律规定，任何医院不得拒绝急诊病人，这也确保无论患者有无医保，重急病都可以得到医治。

我们可以看到奥巴马医疗改革的主要问题，即面对关键性争议不敢做出断然决定，希望能够用妥协方案讨好各个方面。过度依赖包装去煽动群众支持，而不是理性说服民众。这可能也是他执政的风格，但这次也许就是他失败的开始。