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理赔工作规则 |
2005-5-8 10:52:04 来源:中国商业保险网 编辑：rhx 点击： |
| 服务宗旨：忠诚服务 笃守信誉 理赔原则：主动 迅速 准确 合理 工作目标：无诉讼案，无假案、错案、无积压案，无悬而未决案，以 规范的理赔服务取信于民，赔付率得到有效控制。 一、理赔流程 遵照总经理室关于“中国人寿是一流的品牌要用一流的服务相配套 ”和“提升服务品质，提高公司信誉”的指示，中国人寿成都分公司各业务单位成立了客户 服务中心，正在进行统一机构名称，统一职责，统一运作模式的工作。报案流程图、给付案 卷流程图。 二、临柜内勤 规范报案、索赔材料审查、监督流转 1、接待报案 ①在接到 报案时，要热情接待，详细问清被保险人姓名、投保险种、出险时间、原因以及治疗医院科 室床位，逐项填写《报案登记单》(见附表一)，以便调查员能够准确查访。 ②当天通知并督促调查人员赴场查勘。一次事故伤害五人以上或死亡两人以上的重大事故要 及时报告客户服务中心负责人，同时报分公司客户服务科。 2、赔案接收、查抄保单 ①接收案卷时，审查客户给付申请书填写是否完整，提供的证明材料是否齐全有效，被保险 人是否有《报案登记单》，粘贴是否到位。未报案者应在给付案卷调查报告栏注明扣除查勘 费。证明材料不全的案卷要退还客户，待客户补齐后方能接收。 ②将案卷中客户提供的保 单复印件与保单档案进行核对，确认其保单是否有效，在保单复印件上签署核对结果及经办 人姓名、日期。 ③在保单存根或微机等保单档案上登记，记录本案名目、出险时间、索赔 金额、经办人姓名、日期。 ④对逾期索赔、保单无效的案卷应退还被保险人。⑤受理案卷后，向送案人开具《赔案接 收回执单》(见附表二)。⑥在案卷封面编号，案卷封三上加盖红色接收日戳。 3、督办、归档 ①对查完抄件的案卷，当天按险种、单位分类登记《给付案卷流程登记表》(见附表三)。 ②当天将案卷分发给各调查人员调查，并办理接转登记。 ③督促调查员在三天内调查完毕 ，完成调查的案卷当天交付核赔员理算，办理收回登记，并在案卷封三上加盖蓝色日戳。 ④负责保管客户无疑议的拒付案卷，三个月后统一登记，归档保管。 三、调查 及时赶赴现场，深入调查取证，查清保险事故真相。 1、现场查勘 ①调查人员接到《报案登记单》后，在二十四小时之内赶到现场进行查勘，确认遭受伤害者 是否为被保险人。 ②查勘其准确出险时间、地点、原因、过程、结果等要素，确认是否属保险责任。 ③送达给付案卷、给付申请书，将索赔程序及方法告诉被保险人，并在《报案登记单》上详细记录。 ④在客户遭受意外伤害或疾病困扰时，调查员代表中国人寿向客户表示关怀和问 候，祝福客户早日康复。 2、调查取证 ①调查员收到内勤转交的给付案卷后，认真阅读，掌握案情，在三天内展开有针对性的调查 。对未按时限完成调查的案件，要向理赔部主任汇报，在案卷封三上注明原因，限期完成。 ②每案必查。每案必须提供现场查勘和医疗档案调查两份调查报告。 ③医疗档案调查。调查住院病历的现病史、既往史、病程记录、临时医嘱单、长期治疗单，摘抄自费药品、自费诊疗项目及带药药品明细。 ④事故发生时，未进行现场查勘的案件，调查时要面见被保险人，按照现场查勘的要求取证。 意外伤害案件要提供被保险人事故经过和当事人、见证人、知情人证明材料或交通管理部门 事故报告。 住院医疗案件要提供中止工作、学习的证明材料。调查员根据调查取证的结果应在调查报 告中提出明确结论。 3、拒赔复函 ①调查员经调查取证认定属保险除外责任的案件，应按赔案审批权限报批，批准后向客户拟 写拒赔通知书。 ②拒赔通知书一式三份，案卷留存一份，办事处及客户各一份，由调查员 书写完成，按客户地址，二日内邮发信笺。 ③拒付通知书要字迹清晰、内容明确、用词准确，要包含四项内容：A客户索赔案由；B调查 取证结果；C对照相应条款及结论；D安慰语句并告知咨询方法。 4、接待来访 ①每周五为客户接待日，对前来公司咨询赔案的客户原则上由经办调查员接待。②在“客 户之家”接待来访客户。说话和气，使用文明礼貌用语，在向客户提供确凿证据、明确结论 的同时，进行耐心的说服解释，不得推诿或含糊。 ③对疑难问题，调查员之间要相互帮助，主动协助说服客户，不能与客户发生争执。 5、整理考评 ①每星期六清理赔案，与临柜内勤核对是否有积压案卷，对不能按时办理的要在案卷封三上 附说明，每周赔案不得遗留。 ②有疑难案件要及时讨论，杜绝悬而未决案卷。拒赔案卷三 个月后移交临柜内勤管理。 四、核赔 审核理算、规范归档、督促案卷审批流转。 1、审核 对调查员交送的赔案要进行审核。对证据不确凿的应返回重查。 2、理算 ①严格依《保险法》、保险条款、特别约定、理赔规则准确地进行理算。②对未按条款规 定和保单特别约定的事故通知期限报案的案件，要扣除因此而增加的查勘费用。 ③认真填写案卷中各项内容，字迹清晰、计算准确。 3、接待 ①对前来公司咨询及办理赔案的客户要主动、热情、微笑服务，并协助营业厅其他工作人员 对查询案情的客户做耐心细致的解释工作，对来电咨询的客户要使用礼貌用语，给对方满意 答复，不能与客户发生冲突。 ②客户再提出新的索赔证据时，对案件确需复议的，应报告理赔部负责人及时安排复查、立 案复议。 4、审批 ①对理算好给付金额的案卷，严格按审批权限报分管领导签字，并督促赔案快速批复归档。 ②案卷审批通过，把给付案卷上业务批单保户联移交赔款发放员。③每月30日前进行赔 款统计，核算赔付率，供各级领导参考。 ④负责将已决赔案卷编号归档保存。 五、赔款发放负责通知客户、规范领取手续、监 督赔款公布。 1、负责对审批通过的赔案，及时电话通知客户领取赔款。未留电话者，以申请书上客户地 址为准邮寄《赔款通知单》(见附表四)。 2、通知农村办事处内勤领取赔款，同时电告或邮寄《赔款通知单》。发出通知十天后未领 取赔款的，要发出催领通知。 3、非受益人代领赔款，需提供委托领款证明。 4、发放赔款时，核对领款人身份证，认真登记身份证号码。经领款人签字或盖章方可发放 赔款。 5、按月公布经办的赔款明细，及时向各宣传媒体投稿，提高公司信誉，树立公司 形象。 六、理赔部主任 1、负责理赔部 工作人员的思想教育及业务督办，站在公正的立场维护公司与客户的正当权益。 2、按照理赔时限分解赔案流程，按照理赔原则控制各岗位标准，兑现承诺，取信于民。 3、提高理赔人员综合素质，定期组织保险业务知识培训，聘请业务专家、医学专业人士执 教，提高理赔查勘技能。 4、引入竞争机制，辅以绩效挂钩措施，建立一支精、尖、专、快的查假反骗队伍。 5、严格审阅每笔赔案，证据不确凿不签字，坚决杜绝人情赔付、通融赔付。 6、配合回访部建立赔案复议制度，客观审慎地处理客户投诉。拒赔案证据充分，说理明确 。实现规范服务到位，赔出效益，赔出信誉。 7、严格履行理赔服务承诺。 ①限时理赔制：对案情真实、证明资料齐备的案件，自给付案卷送达客户服务中心并当场签 发《赔案接收回执单》之日起，千元以下的案件，七日内结案；千元以上的案件，十五天内 结案。对重大案件或需到外地调查核实的案件，在六十日内结案。 ②赔款通知制：对办理完 结的赔案用电话通知到每位被保险人，未留电话号码者按赔案上的地址邮发《赔款通知单》 。被保险人或被委托人凭本人身份证和《赔款通知单》到指定的营业机构领取赔款。领款有 困难者，可告知保险公司送赔款上门。 ③拒赔复函制：赔案经过调查，对不属于保险责任的 ，客户服务中心按理赔时限给被保险人发出拒赔通知书。 ④星期五接待日制：对拒赔或赔付 有疑问者，客户服务中心每星期五负责接待客户来访。 七、办 事处(营销部)内勤 1、接受报案 ①接受报案时，应逐项填写《报案登记单》。 ②接待报案后，立即向支公司客户服务中心转报案，并作转报案登记。 ③电话转报案后，催促客 户服务中心理赔部主任及时派人现场查勘。 ④当支公司客户服务中心委托办事处内勤协助 现场查勘时，内勤人员应按“调查”中“现场调查”的职责执行。 2、接收案卷 ①初审客户申报给付手续是否齐全，证明材料是否有效，有无现场查勘记录。②受理案卷 时，开具《赔案接收回执单》。 ③每星期一、五向支公司转送给付案卷。认真填写给付登 记表，一式两份，交客户服务中心临柜内勤签字后，带一份回办事处留存。 3、领款、发放 ①办事处内勤到支公司客户服务中心领取赔款时，须经财务部门核对签字。 ②尽快将赔款发放给被保险人。严格按领款规定核对领款人身份，委托领款要出具委托证明 ，记录领取人身份证号码。 ③赔款通知应在闹市区和办事处门口宣传栏内及时张榜公布。 同时，对重大赔付案件向当地宣传媒体投稿，扩大宣传。 |
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