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理赔不能“搭车” |
2005-6-22 7:52:38 来源:证券日报 编辑：szbx 点击： |
| 案情：２００３年７月１６日宋某投保某人寿保险公司的意外伤害保险， ２００４年３月１２日宋某行动中不小心跌倒，在北京某医院门诊部就诊治疗，被诊断为右髋关节创伤性关节炎；做ＣＴ诊断，结论是：右侧股骨头密度欠均匀，考虑创伤性改变，医生给她开了治疗创伤性病症的处方。在就诊治疗查勘中，保险公司发现宋某此次就诊过程中有因肾功能不良在该医院做肾透析的就诊记录总花费７９９３．９元，其中创伤性关节炎治疗费用５４８５．９元，其他治疗费用２５０８元。 经查实，宋某跌倒属于意外伤害，是造成右髋关节创伤性关节炎的原因之一。因此，保险公司在剔除了不属于治疗右髋关节创伤性关节炎的费用外，赔偿宋某５４８５．９元，宋某不满。 点评：构成意外伤害的要件是：被保险人在保险期间内遭受了意外伤害；被保险人因意外伤害伤残或者死亡；被保险人的死亡或伤残与意外伤害有直接因果关系。本案中，保险公司应该赔付的只是意外伤害和因意外伤害导致的损伤，宋某因治疗肾功能不良等病症而发生的费用不在本保险承包范围内，因其发生的费用当然不在赔付之列。 |
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