解困健康险

2005-7-14 12:55:07 来源: 编辑：rhx 点击：

　　因地域和生活习惯的不同，保险消费者身体状况及疾病发生几率有极大差别，但当下的健康险过于笼统，在产品细分，精算数据，人员上都达不到专业化要求，一直徘徊在初级阶段。

　　过去的一年多时间里，是健康险发展的多事之秋。先是分红健康险停销，后有保险公司停销部分热卖健康险种。不经意间，健康险成为一个矛盾体：消费者需求量大，据调查，有保险需求的消费者中，超过70%希望购买健康险；保险监管部门希望健康险能够快速发展，弥补社会保障的不足，并预测到2008年，健康险市场将达到1500亿元，保监会不止一次强调，健康险、农业险、养老险等应该是保险创新发展的重点；但对保险公司来说，健康险无疑是个烫手山芋，要啃却无从下口。健康险赔付率超过了 70%的底线，有的公司甚至超过了100%，保险公司要市场化生存，不是冒险公司，规避风险为应有之义，健康险便尴尬起来，保险公司不鼓励发展，一般作为传统个险的附加险销售。这种状态无法满足市场需求，与保险为社会服务的最高理想更是相去甚远。

　　去年11月18日，国内第一家健康险公司——中国人民健康保险股份有限公司成立，并牵手德国专业的健康险公司，健康险开始走上专业化经营之路，不管保险监管机构还是健康险公司都希望借助专业化经营，通过专业化的产品开发和服务来控制风险，走出一条中国式的健康保险之路。专业化经营显然不想穿新鞋走老路，可许多风险障碍一时间难以绕过去，能否担当起发展健康险的重任，尚且令人惶惑。鉴于目前健康险经营中存在的较大风险，专业化经营的核心应该改变市场中的被动状态，有效控制风险，从而推动健康险步入良性发展的轨道。

　　实现产品细分化

　　目前健康险产品远不能满足市场需求。市场上30家保险公司经营健康险，产品400多个，在数量上挺丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品，而在高额医疗、护理费用上等几乎是空白。单一的健康险产品不能满足日益多样化的保险消费者需求，自然无法正常发展。

　　对经营风险的保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。当下的健康险基本上是统括型保险，一般根据投保者的体验结果分成一二三四等，按等级收取保费，过于笼统。既然连风险都识别不清楚，又何谈提供优质服务，有效防范风险呢?结果保险公司把风险自己扛，导致赔付率上升。消费者因为所处地域、生活习惯等的不同，在身体状况以及疾病发生几率上都有了极大的差别，也直接影响到保险赔付。简单的例子，肥胖者就要比不肥胖者容易得心脑血管疾病，风险相对大。去年有保险公司开始对肥胖者、吸烟者提高保费，说明在风险细分方面已经开始觉醒，但并没有达到市场细分的要求。投保人在许多方面都存在风险的“隐患”，如饮食习惯、生活习惯、职业、工作强度等等，在产品开发时应该考虑进去。车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以将风险提前识别出来，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。

　　所以，专业化健康险经营需要解开产品开发的结，先从产品细分上来防范风险，降低赔付率。要实现健康险产品的细分，则需要借助专业化的力量。以往保险公司健康险产品附属于传统寿险，精算数据、开发人员都不能达到专业化要求。所以，健康险产品一直在初级阶段徘徊，无法深入到风险控制的核心。专业化经营在数据收集和费率厘定方面都应该借鉴国外健康险经验，真正细分产品，细分风险。

　　做到服务专业化

　　专业化经营还要面临的一个挑战是专业化服务。健康险承保的是人的身体机能，处于不断变化中，要求是全过程的。从承保前体检，对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的服务；其目的也在于控制风险，更好地服务于保险消费者。健康险对医学等专业知识要求很高，而现在健康险销售主要依靠个险营销员，营销员普遍缺乏医学知识。同时，他们的收入来自保费提成，他们更像保险公司的局外人，关注的重点在于是否能做成业务，很少想到为保险公司控制风险，也没有能力去甄别风险。这样，从第一道关开始，就留下了隐患。因而，专业化经营不能继续以前的营销模式，必须走精兵路线，组建一支属于保险公司所有的专业化队伍，既能销售，又能提供日常服务。这支队伍具有医学知识，能够识别医疗风险，健康险公司可以将出险率作为考核销售人员业绩的一个指标，从制度上促使销售人员的风险控制意识。

　　专业化队伍除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同，从而防患于未然。现在的健康险服务是粗线条的，只注重出险后的服务，而缺少过程中的服务。有了专业化的服务队伍，很多风险是可以规避的。例如，定期回访，对那些投保长期健康险者，半年或者更短时间针对某些项目体检；在春、冬季节，提醒客户预防感冒，或者发放相关预防药品等。这种过程服务对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对诚信客户来说，不出险是最好的保障。感于保险公司的周到服务，会增强对公司的忠诚度，减少道德风险的发生几率。

　　降低道德风险

　　健康险经营还面临着道德风险的挑战。道德风险增加了出险几率和赔付额度，其一，源于投保人的信息不对称。在通常状况下，保险公司因技术能力、人员条件限制，不能为客户提供年度体检和健康管理等服务。初次投保体检结束后，便不再顾及。保险公司基本上依靠投保人的告知来判断风险大小。信息不对称引发道德风险，出现了带病投保，或者健康状况发生变化也不告知的情况，使得赔付增加。其二，源于医疗机构的第三方地位，医疗机构与保险公司没有利益联系，容易把保险公司当作“肥肉”，对被保险人滥用药、提供不必要的医疗手段，增加了保险公司健康险给付费用。尽管有保险公司指定医院的做法，因为没有风险共担机制，难以有效防范这一风险。

　　因此，专业化经营需要最大程度降低道德风险。首先，要借助行政力量，象车险目前已经实行的交通信息共享一样，建立医疗信息共享制度，通过对投保人医疗记录、医院诊断信息的查阅，增加对投保人身体状况的了解，减少承保理赔风险的不确定性。其次，健康险公司要依靠专业力量，建立调查人制度，打击不诚信行为。这种制度已经在一些保险公司实行，专门对医院诊断用药情况、部分赔案进行调查取證，除识破骗赔、挽回一定的经济损失外，更能形成威慑作用，消除被保险人和医院可能产生的道德风险。

　　健康险只有很好地解决了上述问题，路才能走得顺畅。

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