商业健康保险发展到今天，从整个行业角度看，业务增长迅速，规模逐步扩大，功能和作用逐渐得到社会和民众认可，专业化经营体系开始形成，商业健康保险已经由初级阶段逐步向成熟阶段发展。

在经营商业健康保险的过程中，商业保险人总感觉难度很大，一方面是其技术上的专业性很强，另一方面还需要外部环境和很多相关条件的配合、到位。问题是，有没有这样一种经营模式或方法，既能够符合健康保险专业经营规律的技术要求，又能满足外部各个关系方的利益要求，从而得到各方的配合与支持？原则上说，目前还没有一个已成定论的模式或办法可以借鉴。

但是，反思国际国内的很多经验、教训，似乎有一种思路可以拿来作为我们实现上述目标的一种途径，由此再来考虑如何构建相应的经营模式。这种思路就是“风险控制与健康管理相结合”的思想。我们感觉，只有这样一种思想，才能在一个较好的经营战略的平台上，把各方利益统一起来，实现非对抗的合作（不是单纯的“控制与反控制”）；才能较好地整合经营资源，实现专业化经营；才能以一种新的经营和服务模式，实现我们的效益目标。

一、传统经营思路存在的问题

在商业健康保险经营过程中，大家感叹最多的是医疗服务提供者对我们实施的相关风险控制办法不予以配合。同时也经常抱怨被保险人的道德风险，或其他管理部门支持商业保险不够。

抛开一些具体的客观事实不谈，很多商业保险人在抱怨的同时，很少思考一个问题：在参与健康保险保障活动的过程中，我们的经营办法是否能满足医疗服务提供者、被保险人或其他相关机构的利益要求？如果不能满足或考虑参与方的利益很少，那么我们难以期望相关利益方会从风险控制角度配合我们实现效益目标。而原来我们采取的经营办法，确实就是这么一种结果。

很长一段时间以来，为控制难以驾驭的风险，我们经营健康保险时最为关注的是：如何严格测定被保险人的风险，厘定费率；如何严格审核报销单据，控制费用支出环节。结果，经营者的视角完全转到内部核保、核赔环节中的风险控制，以至于忘却了采取什么办法，调动相关参与方尤其是医疗服务提供者主动控制费用支出的积极性。或实行单独管理，或只关注报销管理，从而使参与健康保险各关系方难以找到利益结合点，保险人也难以协调利益冲突带来的负面影响。

当我们实施单纯的报销管理时，经营者关注的或者审核的仅是事后的就诊和报销单据的真实性。也就是说工作重点在于内部管理技术的应用，而不是外部服务利用的管理。

如果只关心提供费用补偿服务，忽视经营中健康管理服务形式的应用和效果的判断，不仅费用控制的效果不理想，效益难以体现，而且增加了与客户在理赔上的纠纷，难以赢得社会和客户应有的认同。更为重要的是，因为操作模式的关系，失去了与各参与方在利益、管理上合作的机会，无法体现健康管理带来的价值。长此以往，还将逐渐失去了客户、医疗服务提供者、社会、有关政府部门对经营者社会责任感的信任。

这一切都是因为我们在经营思路上没有把风险控制与健康管理有机结合起来造成的。

二、风险控制与健康管理结合的经营思路，是实现多方合作的战略要求

从与健康保险经营和服务有关的各方的利益角度看，风险控制与健康管理的结合，能有效统一各方利益结合点，搭建合作平台。因为参与健康保险经营和服务管理活动的各方有这么几个特点。

医疗服务提供者最为关心的是能够按照患者诊治的需要，提供相应的医疗服务。如果没有费用约束要求，医疗服务提供者将会选择最为精尖、有效的技术和手段，进行诊治。如果有一定的费用约束，他们将首先考虑患者支付能力与服务提供费用之间的平衡点；其次要考虑保险人的基本要求，选择合适的医疗服务形式、内容和诊疗费用额度。如果再加上一定的诊治效果或质量的评估要求，他们将综合考虑费用与诊治效果之间的关系和要求，从而寻找到一个基本的临界点来决定提供的服务应该如何。

国家有关部门例如财政部门等，最为关心国家投入的医疗卫生费用包括医疗保障费用，能够得到合理利用，不至于因为部门或局部利益被浪费。同时，要考虑如何通过合理的拨款方式，调控医疗卫生资源配置和利用，使人人享有健康保障的目标得以实现。而卫生部门最为关心的是，如何使医疗卫生体系建设和利用更加合理、科学，医疗卫生资源能得到合理利用和生存补偿。

社会保障部门最为关心的是，能为最为广泛的社会保障人群提供医疗保障，同时保证社保基金的收支平衡和使用的安全。

被保险人最为关心的是，能够在个人能承受的一定费用负担范围内，享受到最为好的医疗服务。

商业保险人最为关心的是，在有一定经营利益的前提下，如何将健康保险业务做大做强，同时赢得广泛的客户美誉度，增强市场核心竞争力。

上述关系方的利益，归纳起来主要有这么几点：1）享受与费用匹配的周到的医疗服务；2）费用利用最大化；3）经营效益能得到保障；4）卫生资源能得到合理配置与有效利用。问题是，要满足上述利益要求，保险人按照风险控制与健康管理的指导思想，能否做到实现多方的合作？答案是肯定的。

首先，风险管理的目标是为经营服务的，是保险人为效益目标而采取的相应措施。由于健康保险的特殊性，风险管理一旦结合了健康管理，就能改变原有只注重内部操作的模式，通过健康管理延伸至售前，并将管理内容贯穿于医疗服务提供的全过程。在这一环节体现费用利用的最大化，实现保险人利益目标。

其次，对被保险人而言，过去商业健康保险的经营主要注重的是风险控制中的费用报销或补偿管理，忽视了服务管理。因此，无论是服务提供的质量和费用支出效益，都只成为医疗服务提供者的责任。如果采取风险管理与健康管理结合的经营模式，可以在费用利用和服务提供管理上，通过保险人的参与，为被保险人争取到最佳的服务形式和内容。

再则，管理与服务的紧密结合，又能丰富服务的特色和服务的内容，满足客户的需要。通过客户忠诚度的提高，能保证提供给医疗服务提供者的客户规模化，确保医疗服务提供者的合作意愿和相关利益。通过服务与费用的市场化运作，客观上可以促进卫生资源的合理配置，提高医疗服务的利用水平，有助于实现卫生部门、财政部门的管理目标。

最后，在这一结合中由于可以进行全程的健康管理，经营模式上便于实施管理式医疗，医疗服务提供者能够通过这一模式获得相关的利益：如成规模的客户群，相应的服务提供报酬、利益共享和风险分担中的回报，医疗或健康信息。同时，服务提供者还可以通过降低服务成本，获得相应的经营利益。

所以可以肯定说，风险控制与健康管理的结合，能够搭建多方合作的平台，使参与健康保险经营活动的各方能获得自己的利益。

三、风险控制与健康管理结合的经营思路，是更好地利用经营资源和实现效益的有效途径

风险控制与健康管理结合的经营思想，由于延伸和扩展了经营和服务管理的内容和形式，使原来各个控制风险的环节如核保、核赔等贯彻了健康管理这一概念和要求，从而明确了健康保险经营资源利用和运作的基本目标，即销售、内勤处理和服务统一在为客户提供费用利用效益高、质量好这一目标下，各个工作流程、工作标准和要求、工作效果，始终贯穿便捷、准确、标准的服务要求和健康管理的服务内容，使健康咨询、就诊便利、诊治绿色通道、家庭医生、健康档案管理、预防保健等服务内容，通过内勤管理的配合得以实施。

这样一种模式，能够充分发挥、延伸原有各个岗位职能的作用和效能，各个工作岗位和环节围绕医疗服务提供和获得过程的管理工作进行协调与配合，使前台把风险意识和措施贯穿于销售和服务的各项工作中，形成能够丰富其服务形式和内容的具体办法。而后台也能将服务意识和要求贯彻于各项制度建设和应用中，形成丰富风险管理要求的相关措施。

借助这一指导思想，为建立和运行服务提供体系、风险控制体系提供了良好的资源组合平台，从而使内部管理和对外销售、风险控制和服务资源利用，实现医疗服务网络化、健康管理全程化、质量和费用评估科学化、服务提供层次化、费用利用最大化，引导经营资源向更合理的方面配置和利用，提高资源使用效果。同时，经营资源整合后的效果和方式反过来影响经营思路的进一步改善。改变过去构建组织结构和进行人员技能训练时，侧重于如何使流程效率加快，增加核保、核赔力量，以谨慎承保、严格理赔查勘为重点的风险控制传统做法。

健康保险经营中健康管理的作用有异于医疗服务提供者的服务提供和管理，它主要还是需要体现基本的风险管理效益。各项健康管理措施，首先是按照最大限度满足客户需要而设计的，但始终需要结合风险管理要求贯彻。例如，客户的预防保健是按照不同的客户风险度，给予不同形式的预防保健。客户的就诊咨询、指导和健康档案的管理，也需要根据费用成本、费用利用和控制的效益体现，予以提供和操作。同时，风险控制与健康管理的结合不单是放大了风险控制的效益，而且借此又能充分体现健康管理的效能。因为风险控制效果好，附加值服务才能有经营支持的基础，也才能尽可能地丰富和发展，由此产生更好的客户美誉度和忠诚度。这种相辅相成的的作用，才带来的其持续的生命力。

风险控制与健康管理结合后，可以出现哪些新的手段和方式呢？

首先是经营方式可以实施管理式医疗，即在经营商业健康保险的同时，由全科医生实施全程的健康管理，管理门诊医疗，住院就诊审核和转诊服务等，支付费用可采取按人头、总额预算或按病种付费的办法，或由全科医生负责与医院等结帐，或由保险人与全科医生共同审核后结算，或由第三方中介组织参与管理监督，并负责与医院结算。其次，保险人建立相应的客户投诉机制，监督和管理全科医生对客户享受到的医疗服务质量和管理水平。客户可根据全科医生服务质量和态度、费用，自由选择社区或其他便利的医疗网点的全科医生，作为负责其健康管理的家庭医生。

这一做法，实际已经采用了国际上比较好的风险管理和健康管理的手段和方法，如HMO、PPO、POS、EPO等管理式医疗组织的经营办法。

一旦服务标准，内容准确，形式便捷，服务可及，就能达到高的预防保健率，减少住院率和住院费用，同时降低医疗费用浪费，合理使用医疗服务等的目的。同时在服务方式上更加亲和、便利，又能增加客户美誉度。

总之，风险控制与健康管理相互结合，能有效改善过去传统经营思想中，只注重内部管理，忽视医疗服务管理，只强调保险人利益，忽视客户、社会和医疗服务提供者利益，只考虑费用节约，忽视服务质量和服务利用的种种弊病，实现商业健康保险模式创新、手段改进、服务水平提高和效益实现的综合目标。