江苏保险业目前已有产、寿险公司20多家，投保各类商业保险的客户已经形成庞大的群体，仅江苏地区投保医疗保险的客户就达数千万人，另外还有更多的寿险、健康险、车险、三责险等险种的省内外客户都需要获得医疗机构的医疗服务。因此，加强医保合作，集保险行业与医疗机构的力量坚持以客户和患者为中心，提供及时、全面、优质、高效的服务,对两个行业，对广大客户都有着十分重大的意义和利益关系。
2004年以来，我会认真贯彻以服务为中心的工作宗旨，努力为我省经济社会发展和实现两个率先服务，积极推动保险业与医疗卫生行业合作，做了一些基础的工作。
一、认真分析保险市场潜力与市场风险的矛盾，寻找行业合作的切入点。
温家宝总理曾经两次做出重要批示，强调指出：“逐步发展商业健康保险，把商业保险与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需要，而且有利于发展经济、稳定社会。”温家宝总理的话语重心长地指出商业保险应该和社会医保相结合，这种结合有利于群众的利益，有利于发展经济，有利于稳定社会，是造福人民的好事。
商业健康保险的发展有非常广阔的前景，2002年我国卫生总费用达到5320亿，其中居民个人支出3245亿元，占总费用支出的61%，与95年的我国卫生总费用2257.8亿，个人支出占总费用的50.3%相比发生了较大的变化，同时各项数据也显示，在社会医疗保险覆盖基本完成后，参加医保和公费医疗的人数也仅占全国人口的10%左右。这些数据说明，我国年均卫生费用的平均增长高于20%，卫生费用增长远远高于GDP的增长速度，而个人支出部分占比的显著提高，表明老百姓在医疗方面的负担日益加重。国务院发展中心的一份调查表明，居民对健康保险的预期需求达到77%。商业保险是社会医疗保障的补充，是解决老百姓就医难、医疗费用高的一个非常好的途径。一方面商业保险有着巨大的商机和潜力，即2004年商业健康保险保费收入也仅为260亿元左右， 覆盖面极小，另一方面商业医疗保险赔付率居高不下，各保险公司都面临着共同如何控制风险的问题。因此推动商业保险的持续发展，既要看到发展的机遇，又要认真分析解决实际运作中的难题：
1、开发涉及健康类险种缺乏大量的基础数据，使费率拟定缺乏科学性，费率过低，则保险人将承担巨额亏损风险，若费率偏高，又缺乏吸引力。
2、医疗费用难以控制，医疗机构存在着诱导服务的外在冲动，如医院往往给病人多开药，开好药，延长病人住院时间，给病人做不必要的检查和治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，存在着“过度医疗消费”、 “虚高定价”和“回扣促销”等“以药养医”的现象。
3、道德风险和欺诈风险的存在。如医院是否按患者需要提供诊疗，患者是否合理进行医疗消费，是否带病投保，是否存在诈赔保险金的道德风险等等，保险公司需要在理赔时对医疗行为进行调查，既是防范道德风险的需要，也是及时合理赔付的需要，而进行病历和医疗行为的调查涉及客户的隐私和医院的管理，有一定的难度。
这些问题的解决，需要建立与医疗机构长期合作的关系。通过长期的合作，可以收集商业保险所需要的各项医学数据，逐步建立商业保险基础数据库；可以加强对医生医疗行为、医疗检查和合理用药的控制；可以建立以保险客户为中心的方便、快速、价格相对合理的体检、医疗通道；可以在调查医疗情况、查阅病历方面，为保险公司提供时间上、使用上的方便，加快理赔结案的速度，共同防范保险欺诈和道德风险，提高保险公司的信誉度。
随着改革的深入，与医疗机构的合作也是多方面的，既需要加强和卫生部门的合作，也需要加强与医院、医学会和医疗鉴定机构等单位的合作，创造一个多层次、立体化的合作环境，是各公司推动业务发展的需要。
我会通过专业委员会的工作，逐步解决以上的一些难题，为各公司提供优质的服务。
二、以市场需求为导向，加强与社会医疗保险机构的合作。
在涉及医疗费用类型的险种的赔付上，各保险公司对合理用药和医学检查诊断的标准项目上基本都是参照当地社保医疗（或公费医疗）的规定。
社会医疗保障体系多项明文规定和先进科学管理手段，因其政策性强和广泛度高，在运作中有许多方面都值得保险公司学习和借鉴。为了让各公司理赔及相关人员及时了解和方便的使用医保用药和检查项目不断更新、变化的最新版本，同时学习和借鉴社保医疗在管理定点医院上的方式和先进科技手段，进而依托社保的平台进行商保的运作，多做对整个行业来说都十分有利的工作，我会加强了与南京市医保中心的联络，通过培训和座谈会的方式，为各保险公司提供服务：
（一）2004年9月9日我会举办了江苏省保险业社会医疗保险知识培训，邀请南京市医保中心专家进行授课。
培训分为四个方面，一是基本医疗保险诊疗项目管理及其在结算中存在的问题及南京市基本医疗保险诊疗项目规范化管理的动向；二是从国家基本医疗保险药品目录的制定等方面分别对基本医疗保险药品目录及医保基本运行中的有关问题进行讲解；三是介绍医疗保险的业务流程及信息数据管理方面的经验。医保中心王福华主任最后结合社会医疗保险的实际情况，从现行的社会保障体系、药品流通体制、风险管理等十个方面对医疗保险的概况及存在的问题进行了多角度、深层次的剖析，并根据国家有关政策对医疗保险市场的未来进行了展望，在参训人员中引起了强烈反响。
培训中，医保中心专家对于学员提出的疑问给予了详实的解答，参训学员普遍认为此次培训不仅必要而且意义重大，希望行业协会以后要多举办类似具有针对性的培训和讲座，提高行业的基础管理水平。
（二）2004年9月28日我会召集各公司理赔负责人与医保中心专家在南京市医保中心召开了医疗保险座谈会。
各公司参会人员参观了南京市医保中心电子化办公场所，了解了医保的工作流程；就信息共享、风险规避、费用核算以及防止过度医疗消费等问题进行了交流；医保中心主要科室的负责人就违规骗保、赔付效率等问题和保险公司参会人员进行了探讨；双方还对具体的案例进行了分析讨论，在医疗保险网络的信息化、住院代表和专管员制度以及如何解决社保商保重叠问题上达成了一致。
医保中心王福华主任从医保中心改革、医疗费用、制度和队伍建设谈了体会。他认为：我国医疗保险处境仍然比较困难，需要一个质的飞跃期，需要社保和商保共同努力推进其发展。保险公司和医保中心在许多做法上值得相互借鉴，医保中心也将致力于与省保协开展多种途径的合作，加强彼此的交流，更好的服务于大众。
以上两次活动为与医保中心进一步合作打下了良好的基础。
三、以客户为中心，建立行业定点医院和定点医院管理制度。
虽然一些大公司，较早成立的老公司已经建立了定点医院的网络，与各医院合作了多年，但是由于合作过程中发生和出现的一些问题具有共性，所以希望通过行业建立定点医院，能对医院中一些不良行为进行制约，而新公司和新开办健康险业务的产险公司则更希望行业协会能建立定点医院合作制度，推动公司的各类保险业务发展和管控来自医疗方面的风险。因此建立行业定点医院得到了各公司的一致拥护，包括各公司的总公司也向我们了解合作的情况，对此举表示支持和赞赏。
（一）议定定点医院的范围，确定首批定点合作医院。
首先从客户的需求出发，我会确定保险公司的定点医院的范围，综合考虑南京全市行政区划内的医院设置分布情况和医疗管理水平（综合治疗医院或专科医院），做到既便于客户体检就医和享受医疗服务，又便于保险公司风险控制，成本管理。鉴于目前医疗卫生改革尚在逐步推进中，故确定在严格控制的前提下，有限制地选择定点医院。
（二）拟订定点医院准入和撤消资格的条件，与定点医院合作的内容，与定点医院签定的《江苏省保险行业定点医院合作协议书》，要求各医院指定部门和负责人（商保联络专员），负责医院和定点医院管理委员会沟通协调事宜。
在协议书中对要求医院予以合作的内容进行了约定：
1、医院本着以病人为中心的服务宗旨，为保险公司客户的医疗就诊提供优良的医疗服务。
2、医院对各保险公司客户使用或要求使用当地基本医疗保险规定的自费药品及自费医疗检查、治疗项目应提醒或告知客户，该类费用须由客户自行支付。
3、医院指定医政部门接待各保险公司查阅工作，允许经客户授权的各保险公司摘录或影印病历等相关资料。
4、医院向各保险公司提供的客户医疗资料必须真实、合法、有效，否则应承担相应法律责任。
另外还对转院、住院床位和类型等方面进行了约定。
在协议中对各公司也提出了要求：
要求客户到定点医院进行就诊治疗；明确告知客户保险公司理赔的标准、比例和范围，自费药品和自费检查治疗项目的费用由客户自行支付；经客户授权可以查阅其医疗资料，但对客户的医疗资料负有保密义务等。
进入首批定点医院名单的有包括江苏省人民医院、鼓楼医院、南京军区总院等一批在省内外享有较高声誉的医院共二十余家。
（三）研定定点医院管理指导意见，成立了定点医院管理委员会。管委会成员由各公司推荐熟悉医院情况、并在公司内管理定点医院工作的人员;订立管委会组成、工作职责和议事规则，依靠各个公司的力量，共同建立起经常性的与医院加强联络的工作制度。
四、以为会员公司提供服务为中心，进一步开拓与医疗卫生行业间的交流合作。
建立行业定点医院的作法，在医院、业内和社会上都有较大的反响。一些医院主动和公司、协会联系，要求列入商业保险定点医院的范围，递交了希望作为商业保险定点医院的申请书；一些省级分公司把我会的做法通报全省各市公司，要求向各地市协会倡导建立行业的定点医院；一些公司向总公司报告，将定点医院名单直接打在保险合同上，约定为定点医院，并为总公司索要相关资料，认为值得推广；新进入江苏的公司则感到为他们提供了工作特别是内部管理的极大便利；各新闻媒体主动来了解情况，对有关情况进行了宣传报道。
与医疗机构的合作是一个长期、细致和逐步深入的工作，需要不断根据新形势 的要求，调整工作的方向和重点，我会把定点医院管理工作列入日常工作的同时，拟逐步扩大和调整定点医院的范围，加强医保合作，同时进一步加强与医保中心的联络，努力在定点医院管理上做好扎实细致的工作，为各公司创造良好的市场环境，努力以协会的优质服务，推动全省保险业务持续健康发展。 |
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