保险业能否主导医疗改革?

2005-9-10 8:08:13 来源:中国保险报编辑：szbx 点击：

   陈有钢先生《让保险深度介入医卫体制改革》和周洛华先生《富医生，穷医生——中美医疗保险体制分析》分别从不同视角向我们介绍了美国保险业控制医疗市场，由此带来病人满意、医生高收入、保险公司赚钱一举三得的局面。有人说，美国医生好像坐在食物链的最上层，其他所有人，包括医院的护士、药厂的药剂研究员都在为他们打工。但在我国，不少医生却跳槽去当不需要任何技术含量的医药代表，从回扣中赚钱！

    我把读他们二位文章的印象综合为下面两段话：

    美国整个医疗体系是围绕着保险公司管理风险而展开的，医生其实是保险公司防范风险的一种金融工具。选择医院、医生的权利在保险公司，保险公司通过控制医院和医生来控制医疗成本，赚取利润。而无须像我们这里一样由患者个人来控制成本。

    一般有工作的美国人都参加医疗保险。这些医疗保险均由私立保险公司经营。各家保险公司出资建立了自己的医疗网络，包括该地区的几家医院和各科医生们。在这个医疗网络里面，每个医生都固定承担着为一定数量的投保人提供医疗服务的责任。有些保险公司甚至出资买下医院，和医生签订固定的劳务合同。投保人一般在其保险公司指定的范围内选择一个内科医生作为自己的主治医生。一般病人有病先到私人开业的医生那里去就诊，除非需要特设的检测、手术、住院或者急诊才上医院。保险公司在投保人生病的时候，可以以固定的价格(医疗网络维护费用——有点类似于我们有些地方政府对医院实行医保的经费包干制，但比经费包干制更能保证投保人利益)医治这个生病的投保人。医生越有知识，保险公司就越能够防范风险。

    这是一个什么样的经费和风险控制链？投保人根据保险公司提供的服务水准来选择在哪家保险公司投保，服务越好、保障水平越高的保险公司胜出——保险公司通过选择医疗单位和医生选择自己的“指定医院和医生”为投保人服务，医术医德越高、越省钱的医院和医生，被保险公司指定服务的对象就越多，赚的钱也越多。如果保险公司提供的服务不佳，将会被投保人淘汰，因此它必须保证服务水准；同理，如果医院和医生提供的医疗水平差，投保人就会有意见，反过来影响保险公司的选择；如果医院和医生提供的医疗水平高，但收费也高，投保人是满意了，但保险公司风险加大了，也会反过来影响保险公司的选择。在这种三方制约而又三方都在自由市场上自由选择的情况下，医院和医生都会倾向于提高医术医德，尽量减少用药和不必要的检查项目，以达到用最低的成本达到最好的医疗效果。这是一个医生和医院自我控制成本的机制。再没有比这更好的机制了，因为没有任何人比医生更清楚如何控制医疗成本！这样就形成了保险公司—投保人—医院和医生彼此竞争合作、互相高度信任的关系。投保人的健康有保障，医生和保险公司财源滚滚。

    在这种管理体制下，保险公司鼓励投保人一旦生了病一定要得到及早而又彻底的医治，因为治得越早成本越低。他们的医疗保险体系，鼓励医生去提高医疗技能，鼓励投保人去医院体检。这样，投保人对保险公司高度信任，有条件的人就愿意加大保险投入以获得更多的健康保障。这样，保险公司和医院、医生的收入都会越来越多。

    国内保险公司则是通过直接控制病人而不是控制医生的医疗费用来防范风险的，通过限制投保人获得全面彻底的医疗服务来实现风险管理，规定这个药不能用那个药不能用，限定什么病只能报销多少额度，很多像非典、猪琏球菌之类保险合同中没有明示的病种根本得不到保障。所以这个体系既不能通过经济利益来鼓励医生多承担工作或者提高医术，又不能通过提供全套医疗服务来保护投保人的健康。

    这样做的结果是：由病人自我控制成本，跟医院之间的信息又不对称，所以就出现医患之间极大的不信任，病人尽量少上医院，造成医院有效需求不足，客观上限制了医院的收入水平，迫使医院和医生在体制外去寻求补偿，拿回扣，开高价药大处方，过度医疗宰病人。腐败低效。这样又反过来进一步恶化医患关系，造成更多的人看不起病，更多的人不信任医院，有效需求更加不足。形成恶性循环。麦肯锡2005年对于1500名城市样本居民的调查显示，40%的受访者对于医生存在不同程度的不信任感，其中最主要的原因就是对于医生处方动机的怀疑。而卫生部2003年底的调查结果中，城市两周患者未就诊比例由1998年的50%上升到57%，其中36%的患者表示由于经济原因看不起病。

    与此同时，由于保险公司把控制风险的链条设在被保险人这一端，形成了保险公司和被保险人之间短兵相接的博弈对垒关系，而没有把风险通过和机遇共存的合理机制转移到医院和医生这个第三方，其对投保人的保障设置了种种复杂的限制条件，不少投保人遇到真正需要保障时，一方面受到医院和医生的宰割，另一方面又得不到理想中的保险服务，导致民众对相关保险的信任程度降低，从而影响保险公司的做大做强。

    在美国，保险公司不仅控制着医疗体系，也紧紧地控制着好莱坞(见《新京报》8月14日《好莱坞经济学入门》)。中国医疗体制改革也要让保险业唱主角，通过美国式成熟的风险管理机制，把降低医疗成本变成医院和医生的内在动力。这将是我国医疗体制改革的一项重大突破。

    而要完成这项重大突破，光靠保险公司是不行的。只有形成自由开放的竞争性市场，保险公司的选择权控制权才能得到实现，医生的医德医术才能显现出价值，靠行政手段提高挂号费的方式人为提高医生的价值，只会适得其反。因此，我国医疗体制改革需要另一项重大突破：开放医疗市场，允许大量执业医生成为自由职业者。美国的医生大都自己开业，国内医生则大都成为医院的雇员。这是体制使然。医疗管理体制不变，一切都是空想。

    医疗市场和保险市场的市场化跟政府承担更多的责任并不矛盾，只要把应由政府承担的那部分医保额度拿出来，作为给个人购买商业医疗保险的补贴，由个人自由选择商业保险公司。

    中国以往的改革绝大部分都是由政府主导，主管部门关起门来寻找改革思路，走的不是公众决策、政府执行的道路，而是主管部门又做规则制定者又做执行者，结果是造成很多领域改革的“内部人控制”、“内部人得利”现象。医疗改革也不例外。保险业是否可以积极主动地参与改革博弈，在为社会和民族做贡献的同时，努力争取自己的市场利润。

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