专家:资金跟着病人走应为医疗保险原则

2005-6-3 9:52:03 来源: 编辑：rhx 点击：

　　“资金跟着病人走是‘以病人为中心’的必然延伸”,专家认为，在医疗保险管理中，至少要有三种资金必须要跟着病人走。而要使这三种资金老老实实地跟着病人走，必须要建立相应的机制加以护航保驾。

　　“一切要以病人为中心”，在上周中国人寿再保险股份有限公司主办的第九届寿险沙龙上，江苏省镇江市医疗保险局局长林枫指出“资金跟着病人走”应该成为社会医疗保险和医疗服务体系建设的一项最基本的原则。

　　如此实实在在地喊出以“病人”为本的观点，引起共赴沙龙的３０多家保险公司８０多位业界精英注目。也许，这样的观点对正处于探索阶段的中国商业健康医疗保险，会成为一面镜子。

　　政府的投入，医疗保险的偿付，目的都是通过医院用比较低廉的费用向病人提供比较优质服务，病人是财政投入、医疗保险偿付的最终落脚点。只有病人获得满意的卫生服务，才是对政府投入的回报，才是医疗保险偿付的实现。

　　“以病人为中心，首先要科学合理地评价医院服务，”林枫认为，这是财政投入和医疗保险偿付的关键，“病人对医院服务的质量最有发言权。”医院服务质量好，到这个医院看病的人就会多，医院的工作量就真正地增加。反之，医院服务的质量比较差，到这个医院看病的人就少，工作量的增加往往靠分解处方、重复住院。因此，评价医院的服务，必须将质和量相结合，将病人人数和病人看病次数相结合。

　　“资金跟着病人走是‘以病人为中心’的必然延伸”，林枫认为，在医疗保险管理中，至少要有三种资金必须要跟着病人走。而要使这三种资金老老实实地跟着病人走，必须要建立相应的机制加以保驾护航：建立医疗费用偿付引导机制，使医保资金支付跟着病人走。

　　首先，统筹地区将当年筹集的全部医疗保险资金，除必要的风险基金提留与个人账户自然沉淀量预留后，全部作为当年医疗费用支出预算。根据各医院工作量、均次费用等历史数据，将总预算支出，分解细化为各医院年度预算指标。

　　其次，在每月、每季考核预付的基础上，年终进行医疗费用支付结算。工作量未超指标，根据均次费用、药品比例等指标控制情况，按实际完成工作量结算。实际工作量超过指标，先根据人头人次比、每百门、急诊人次入院人数指标确定实际有效工作量，再依据均次费用、药品比等指标控制情况按一定比例结算。这就叫做“总额预算、弹性决算”的复合式付费方式。这一办法在宏观上实现“总额控制”，在微观上做到“合理补偿”。

　　再次，在平时和年终对定点医疗机构进行考核，考核执行政策、指标控制，医疗质量、服务态度等内容根据考核结果进行奖励。镇江市医疗保险局运用这种医疗费用偿付引导机制，使各医院主动通过良好的服务，吸引更多的病人，获得更多的医疗保险偿付。体现了“多劳多得”的公平竞争机制，将医院的收入与病人数、工作指标数及行为规范有机结合起来，将服务的质和量有机结合起来，较好地解决了医院过去重量轻质的倾向，真正体现了以病人为中心的付费原则。

　　完善财政补偿机制，使财政投入资金跟着病人走。

　　首先，政府应根据区域卫生规划要求，在确保对卫生投入增长不低于同期财政支出增长的前提下，预算年度财政卫生经费。

　　其次，在卫生经费中医院部分大多数按病人流动方向补助。利用每年统计数据，根据医院各指标完成情况确定各医院真实有效工作量。按工作量多少（即服务病人量多少），按比例补助财政经费。

　　这样一来，医院只有通过改善服务态度、提高服务质量、控制医疗费用来吸引更多的病人以增加收入。医院就会从原来的重投入轻产出转变为重产出轻投入；从片面追求项目建设向追求为病人提供优质服务转变；从过去的外延式扩展转变为内涵式发展。真正体现病人是上帝、投入为病人的新理念。

　　完善医院内部考核动力机制，使医院收入分配跟着病人走。

　　无论是医疗保险资金，还是财政投入资金，只有通过医生的手，才能转变为医疗服务供给。因此，只有医疗保险偿付及财政投入引导机制是不够的，还必须转变医院考核管理重经济效益轻社会效益的观念，将医院内部管理考核机制变为一切围着病人转的动力机制，使医院内部各科室、医务人员的经济利益与为病人服务的数量挂钩与实际向病人提供的优质服务挂钩。因为只有病人增加了，才能获得医疗保险更多的偿付，使医生的付出真正得到回报；才能获得财政的再多投入，使医院再生产得以延续。在竞争中效率好的医院得以扶持，效率差的医院必将被淘汰。

　　“以病人为中心，一切为了病人，为了一切病人。这是医院办院的宗旨，也是医疗保障的根本目的。”林枫说，商业保险公司开展健康医疗保险业务，也不应偏离这样的多赢原则。（刘嵘）

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